Tại sao OVHC có các loại trừ và Tại sao bạn phải hiểu chúng?

Luật bảo hiểm y tế Úc cho phép các công ty bảo hiểm cung cấp OVHC với các mức độ bảo hiểm bệnh viện khác nhau. Quy tắc chính sách của mỗi công ty bảo hiểm bao gồm một phần có tiêu đề Loại trừ phác thảo các phương pháp điều trị và các tình huống mà không có lợi ích nào được trả. Chúng tồn tại bởi vì:

• Một số phương pháp điều trị không cần thiết về mặt y tế
• Một số dịch vụ nằm ngoài bệnh viện hoặc các loại y tế
• Một số không an toàn, thử nghiệm hoặc mỹ phẩm
• Một số liên quan đến yêu cầu nhập cư hoặc công việc
• Một số xảy ra trước khi hợp đồng của bạn bắt đầu hoặc trong thời gian thời gian chờ đợi

Các loại trừ tương tự nhau trên tất cả các quỹ vì tất cả các công ty bảo hiểm đều được quản lý bởi Tư nhân Đạo luật bảo hiểm y tế và phải tuân theo các tiêu chuẩn tuân thủ nghiêm ngặt.

Giải thích các loại trừ OVHC phổ biến nhất

Các loại trừ sau đây xuất phát trực tiếp từ các quy tắc quỹ mà bạn đã chia sẻ. Mặc dù từ ngữ cụ thể khác nhau, nhưng ý nghĩa nhất quán giữa AIA, Bupa, nib và Medibank.

1. Dịch vụ nhận được trước ngày bắt đầu hợp đồng

Tất cả các nhà cung cấp OVHC không bao gồm bất kỳ dịch vụ điều trị hoặc y tế nào được cung cấp Trước khi chính sách bắt đầu, ngay cả khi yêu cầu liên quan đến một thủ tục sau này.

Điều này xuất hiện trong tất cả các quy tắc quỹ theo các điều kiện chung về thời gian thanh toán quyền lợi và đủ điều kiện.

2. Điều trị trong thời gian chờ đợi (bao gồm các điều kiện đã có từ trước)

Mọi quỹ OVHC đều áp dụng thời gian chờ đợi, và không có lợi ích nào được trả cho các dịch vụ nhận được trong những giai đoạn đó.

Đặc biệt quan trọng là Thời gian chờ 12 tháng điều kiện tồn tại từ trước, tìm thấy trong:

• AIA OVHC - bao gồm tất cả các bệnh đã có từ trước
• Bupa OVHC Tham giá/Làm việc - Thời gian chờ đợi và Định nghĩa Điều kiện đã có từ trước
• nib OVHC - Quy tắc tồn tại từ trước 12 tháng

Nếu các triệu chứng tồn tại trong sáu tháng trước ngày bắt đầu của bạn, công ty bảo hiểm có thể phân loại tình trạng này là đã tồn tại từ trước.

3. Phẫu thuật thẩm mỹ không cần y tế

Các quy trình thẩm mỹ thay đổi ngoại hình mà không cần thiết về mặt y tế được loại trừ trên tất cả các quỹ OVHC.

Loại trừ này được tham chiếu rõ ràng trong:

• Bupa OVHC
• đầu ngón OVHC và AY OWHC trong phần Loại trừ của quy tắc chính sách

Chỉ phẫu thuật tái tạo cần thiết về mặt y tế sau khi bị bệnh hoặc tai nạn mới có thể được xem xét.

4. Điều trị không được coi là cần thiết về mặt y tế

Nếu điều trị không cần thiết về mặt y tế hoặc là vì lối sống hoặc sự thuận tiện, OVHC sẽ không chi trả cho điều đó.

Điều này bao gồm các thủ tục mà bác sĩ điều trị không thể biện minh cho sự cần thiết lâm sàng.

Các công ty bảo hiểm nói rõ rằng “cần thiết về mặt y tế” là một yêu cầu đối với các lợi ích trên tất cả các loại điều trị bệnh viện.

5. Dịch vụ không được cung cấp bởi các nhà cung cấp được công nhận

Nếu điều trị được nhận từ một bác sĩ:

• Không được phép hành nghề theo pháp luật
• Không đăng ký theo luật Úc
• Không được công nhận bởi công ty bảo hiểm theo tiêu chuẩn nhà cung cấp được phê duyệt của họ

- thì không lợi ích sẽ được thanh toán.

AIA, Bupa và nib đều bao gồm điều này theo các quy tắc của họ đối với các nhà cung cấp đủ điều kiện và phê duyệt yêu cầu bồi thường.

6. Dịch vụ ngoại trú khi chính sách của bạn chỉ bao gồm chăm sóc tại bệnh viện

Nhiều gói OVHC - đặc biệt là ngân sách hoặc cấp trung - bao gồm bệnh nhân nội trú chỉ dịch vụ

Các dịch vụ ngoại trú như:

• Điều trị ung thư ban ngày
• Tư vấn chuyên gia
• Thăm bác sĩ đa khoa
• Quét chẩn đoán được thực hiện bên ngoài bệnh viện

Các dịch vụ được đề cập ở trên có thể không được bảo hiểm trừ khi hạng sản phẩm của bạn bao gồm chúng.

Sự khác biệt này - được nêu rõ trong nhiều tầng của nib và trang bìa ghé thăm và làm việc của Bupa.

7. Vận chuyển xe cứu thương không khẩn cấp

Tất cả các quy tắc quỹ chỉ giới hạn bảo hiểm xe cứu thương cho vận chuyển xe cứu thương khẩn cấp.

Ví dụ:

• nib OVHC - Lợi ích xe cứu thương chỉ dành riêng cho vận chuyển khẩn cấp
• AIA OVHC - Vận chuyển cho các cuộc hẹn thường xuyên hoặc thuận tiện được loại trừ.

8. Phương pháp điều trị thử nghiệm, chưa được chứng minh hoặc không PBS

Phương pháp điều trị là:

• Thí nghiệm
• Không được chấp thuận lâm sàng
• Không được liệt kê trong Bảng phúc lợi Medicare (MBS)
• Không được phê duyệt theo Chương trình Phúc lợi Dược phẩm (PBS)

thường bị loại trừ trên tất cả các kế hoạch OVHC.

9. Chăm sóc không liên quan đến bệnh tật hoặc chấn thương (ví dụ: xét nghiệm nhập cư)

Kiểm tra y tế cần thiết cho:

• Đơn xin thị thực
• Việc làm
• Kiểm tra sức khỏe cho các chứng chỉ

Các dịch vụ trên bị loại trừ vì chúng không được coi là cần thiết về mặt y tế.

Bupa, nib và AIA đều bao gồm điều này trong các loại trừ “Mục đích phi y tế”.

10. Dịch vụ bị loại trừ theo cấp độ sản phẩm cụ thể

Một số tầng OVHC, đặc biệt Bảo hiểm ngân sách, cơ bản hoặc khách truy cập - loại trừ toàn bộ các loại điều trị bệnh viện như:

• Mang thai & sinh
• Dịch vụ hỗ trợ sinh sản
• Thay thế khớp
• Phẫu thuật tim và mạch máu
• Chăm sóc tâm thần

Điều này là do mỗi mức bảo hiểm bao gồm hoặc loại trừ các loại điều trị trong bảng “Danh mục bệnh viện” của mỗi quỹ.

Loại trừ OVHC phổ biến nhất trên các công ty bảo hiểm